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"Solo dos legados duraderos podemos aspirar a dejar a nuestros hijos: uno, raíces; otro, alas" (Hodding Carter)

domingo, 30 de mayo de 2010

"Quiero que el médico me comprenda".

Todo paciente tiene el derecho a ser comprendido por el médico. Y para convertirse en un médico competente, en el más amplio sentido de la palabra, es imprescindible, el reconocimiento de su capacidad, es decir, de su aptitud para ejercer la profesión.

Sin embargo, para garantizar la calidad de la atención es necesario, además, que el médico cuente con tres actitudes fundamentales ante su enfermo: empatía, curiosidad y respeto.

Por otro lado, la comprensión del médico requiere, a su vez, la confianza del paciente. Así pues, para obtener buenos resultados de la relación entre médico y paciente se necesita un requisito indispensable: la buena comunicación.

Y la comunicación va de la mano de la cultura. Por ejemplo, los adolescentes tienen su propia cultura, caracterizada por el modo en que se visten, el tipo de música que escuchan, las cosas que más valoran, ... y por la forma en que se comunican.

Si tenemos en cuenta que los propios padres y los adultos en general, ya olvidados que una vez fuimos jóvenes, chocamos en nuestra relación con los adolescentes, no es como para sorprenderse que la relación entre un médico y su paciente pueda llegar a ser más difícil de lo deseable.

Lógicamente, si hablamos de comunicación y de culturas, en un mundo actual con grupos sociales cuyos patrones de comportamiento humano y de educación son diferentes según su edad, sus creencias, sus costumbres, su país, su idioma, ... surgirá inevitablemente una pregunta: ¿es el médico tambien competente desde el punto de vista cultural?

En definitiva, se trata de otra dificultad añadida para comprender la enfermedad y la propia vida de cada persona.

Unos investigadores han sugerido que la competencia cultural del médico no puede enseñarse ni aprenderse y que algunos médicos son, sencillamente, más sensibles que otros a las diferencias culturales. Sin embargo, es posible enseñar ciertas habilidades para ayudar a los médicos clínicos, independientemente de sus actitudes.

En la segunda parte de este artículo se aportarán algunas preguntas concretas que se formulan, en el ejercicio de la medicina pediátrica, al paciente y a su familia para brindarles una atención más completa y útil.

Para un ejercicio competente de la medicina desde el punto de vista cultural, uno de los primeros desafios radica en reconocer que la medicina posee su propia cultura, que muchas veces se contradice con la de los pacientes.

Por cierto, antes de empezar el proceso de tratar a un paciente, el médico debe tener idea de sus propios valores, creencias y comportamientos culturales. Es más, cuando no podemos manejar nuestros prejuicios, ¿reconocemos esta limitación y lo derivamos a otro compañero para que lo asesore adecuadamente?

Con toda lógica, si cada paciente aporta su particularidad, el hecho de ser culturalmente competente implica que los clínicos (médicos, psicólogos y enfermeros) no deberán tratar a todos los pacientes de la misma forma.

Asímismo, la competencia cultural no es una cualidad a utilizar únicamente cuando el paciente es de otra raza o si habla otro idioma, puesto que algunos de los casos más sorprendentes de "mala comunicación" ocurren con pacientes y familias que se parecen a sus médicos, desde un punto de vista cultural. Es decir, el paciente y su médico pueden compartir la raza, el idioma y la cultura y, sin embargo, es posible que no tengan los mismos valores o creencias.
En conclusión, los médicos se enfrentan ahora, como nunca antes, al desafío de brindar atención a culturas distintas. Para ello, deben hacerlo con sensibilidad, humildad y eficacia, ser abiertos y comprender a los pacientes en lo que refiere a las diversas creencias en torno a la salud, a las distintas maneras que tienen de entender las enfermedades, a sus diferentes formas de buscar ayuda y a sus preferencias en cuanto a los sistemas de atención médica.

Por lo tanto, la competencia cultural no es sólo cuestión de "hacer las cosas bien", sino que constituye una herramienta importante para aumentar la satisfacción y la seguridad de cada paciente y para mejorar los resultados de lo que se hace respecto a su salud.
Adaptado de Cheryl Kodjo, MD, MPH. Profesor Asistente de Pediatría, División de Medicina de Adolescencia, Universidad de Rochester, Escuela de Medicina, Nueva York. Pediatr Rev. 2009;30:57-64.

domingo, 16 de mayo de 2010

Niños, viajes e infecciones (2ª parte): más información fiable online.

El objetivo de esta entrada es ofrecer herramientas en internet, a los padres y profesionales que atienden a niños y adolescentes, para prevenir infecciones en los viajes internacionales.

De los sitios web más fiables destacan:

- Web del Ministerio de Sanidad y Política Social de España.

La web del Ministerio ofrece unas páginas de particular interés englobadas en el apartado: "Salud Pública-Sanidad Exterior-La Salud tambien viaja":

Una de ellas, denominada "Vacunas y antipalúdicos recomendados para su viaje", contiene un formulario donde se ha de especificar el país de destino (hasta un máximo de tres), el tipo de viaje y alojamiento previsto, la duración estimada, la edad, el sexo y la presencia o no de enfermedad o tratamiento médico previos. A continuación nos devuelve la información sobre las vacunas aconsejables y, en su caso, el tipo de tratamiento contra el paludismo:
www.msc.es/sanitarios/consejos/vacExt.do

Otra página permite la consulta de la situación sanitaria, país por país:
www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/situacionSanitaria/home.jsp

Finalmente, hay una sección que contiene los datos de contacto con los centros de vacunación internacional que hay en España, si bien no figura la fecha de actualización:
www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/centrosvacu.htm

- Web de la Asociación Española de Vacunología.

Portal de internet resultado de la fusión de la web de la AEV, con claro enfoque profesional, y la web de divulgación general todosvacunados.com. Dispone, por lo tanto, de una doble orientación. Incluye tambien una sección específica de preguntas a expertos.

Vacunas.org está incluida por la OMS en la lista de sitios web con información fiable/confiable:
www.vacunas.org/index.php?option=com_content&task=view&id=2474&Itemid=338

- Web de los Centers for Disease Control and Prevention (EE.UU.).

La prestigiosa página de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) sobre salud de los viajeros (Travelers' Health) es, probablemente la más visitada por quienes buscan en la Red información sobre prevención ante viajes internacionales:
www.cdc.gov/travel/

Es. por tanto, la web de referencia y contiene, además, el tambien prestigioso libro online sobre el tema, conocido como Libro Amarillo:
www.cdc.gov/travel/content/yellowbook/home-2010.aspx

Nota.

Para mejorar el acceso y consulta de las webs citadas en este artículo, se facilita la siguiente página de internet, elaborada por los autores:
www.bit.ly/viajeros

Tomado de M. Merino Moína y J. Bravo Acuña. Pediatr Integral 2010;XIV(1):77-90.



domingo, 9 de mayo de 2010

Niños, viajes e infecciones: "al menos léase esto".

Esta entrada, en lo que se refiere a la prevención de infecciones en el niño viajero, equivale al pequeño folleto que a veces acompaña a los electrodomésticos con el título: "al menos léase esto".

Cada vez viajamos más y más lejos y los niños no se quedan ya con los abuelos. Una vez decidido el viaje internacional con nuestros hijos pequeños, la prevención debe ser una de las primeras tareas a plantearse.

No hay que perder de vista, aunque las enfermedades infecciosas puedan llegar a ser un serio trastorno para los niños que viajan -sobre todo las diarreas (por su frecuencia) y el paludismo (por su gravedad)-, que los accidentes infantiles siguen siendo el problema más grave.

Antes del viaje al extranjero, el médico de familia y el pediatra pueden hacer una importante labor preventiva, que puede consistir en:

- Revisar las vacunas del calendario vacunal y ponerlas al día, si fuera necesario, incluida la de la hepatitis B en adolescentes.

- Valorar la necesidad de otras vacunas, en particular la de la hepatitis A; pero tambien dependiendo de las circunstancias, otras como la de la fiebre tifoidea, la fiebre amarilla y la de la encefalitis centroeuropea.

- Conocer el itinerario y las actividades que se van a realizar durante el viaje, por si ello conlleva algún consejo médico específico.

- Insistir en las recomendaciones para la prevención de las infecciones por transmisión fecal-oral, sobre todo respecto al uso del agua y de los alimentos, y a las soluciones de rehidratación oral para el tratamiento de la diarrea del viajero.

- Explicar las medidas de prevención ante las picaduras de insectos y otros artrópodos (como por ejemplo las garrapatas) destinadas a evitar el paludismo y otras enfermedades transmitidas por estos animales, tales como la fiebre amarilla, la enfermedad de Chagas y la encefalitis japonesa o la centroeuropea.

- Si el viaje es a una zona endémica de paludismo, recomendar que los niños no viajen y, si han de hacerlo, valorar la necesidad de prevención mediante el empleo de fármacos antipalúdicos orales, que se debe instaurar antes del inicio del viaje.

- Prestar especial atención a los niños inmigrantes que vuelven a sus países de origen para visitar a sus familiares y a los adolescentes que participan como cooperantes de alguna ONG en los países en vías de desarrollo, por el mayor riesgo de parásitos intestinales, tuberculosis, hepatitis A, fiebre amarilla, paludismo, etc.

- Aconsejar, asímismo, a las familias que van a viajar con niños que tengan necesidades especiales, enfermedades crónicas, alergias o procesos con inmunosupresión.
- Recomendarles que lleven un botiquín básico y, si es posible, que los adultos y niños mayores realicen un curso de primeros auxilios.

- De otro lado, y por último, volver a insistir en todos los consejos útiles para la prevención de accidentes.

Durante el viaje, todas las actuaciones preventivas corresponden a los padres, tutores y responsables de los niños. Se resumen en:

- Mantener las medidas de prevención de las infecciones que se transmiten por aguas residuales y emplear las soluciones de rehidratación oral para la diarrea del viajero, con la indicación de pedir ayuda médica si la diarrea va acompañada de fiebre o contiene sangre, o si el niño presenta signos de deshidratación: decaimiento, palidez, lengua seca, ...

- Vigilar las medidas de prevención de las picaduras de insectos y demás artrópodos, sobre todo el uso de productos repelentes y de mosquiteras, tambien impregnadas de repelentes, para las camas.

- Supervisar la administración de los medicamentos antipalúdicos orales, si se inició como prevención antes del viaje.

- Evitar el contacto con perros y gatos, así como con animales salvajes, en particular monos y murciélagos.

- Evidentemente, en caso de jóvenes sexualmente activos, está indicada la prevención de enfermedades de transmisión sexual mediante el uso del preservativo.

- Y, por supuesto, controlar todas las medidas posibles para prevenir lesiones relacionadas con accidentes de tráfico, actividades acuáticas, etc.

Después del viaje, podría estar indicada una consulta al pediatra o médico de familia:

- Si los padres consideran necesario valorar el estado de salud del niño o adolescente.

- Si fuese necesario completar las vacunaciones iniciadas, como, p. ej., la vacuna de la hepatitis A, cuya 2ª dosis se administra a partir de los seis meses de la primera.

- Para precisar el tratamiento de continuación contra el paludismo durante el tiempo indicado, si se inició.

- Y ante cualquier episodio de fiebre tras un un viaje internacional a una zona endémica de paludismo. Es decir, debe considerarse éste como el diagnóstico más probable y actuar en consecuencia. Hasta la tercera parte de los casos de paludismo en viajeros aparece más de 2 meses después del regreso del viaje.

Adaptado de M. Merino Moína y J. Bravo Acuña. Pediatr Integral 2010;XIV(1):77-90.

miércoles, 5 de mayo de 2010

Resonancias magnéticas innecesarias: un ejemplo entre mil?

En España se podrían estar realizando, cada año, entre 120,000 y 630,000 resonancias magnéticas lumbares innecesarias; es decir, entre una y dos de cada tres, según los resultados de un estudio publicado en la revista Radiology y realizado por la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda y la Fundación Kovacs.

Las conclusiones de este trabajo son que las resonancias magnéticas lumbares sólo son moderadamente fiables para el diagnóstico de la mayoría de las alteraciones de la columna vertebral y, por tanto, las imágenes observadas en dicha prueba complementaria no pueden, de ninguna manera, ser el único factor decisivo para diagnosticar el origen del dolor de un paciente ni para determinar si tiene que ser intervenido quirúrgicamente.

El objetivo de la investigación fue determinar la fiabilidad de la interpretación de las imágenes obtenidas. Para ello, un grupo de radiólogos de hospitales de Valencia y Mallorca interpretó por separado las mismas resonancias de 53 pacientes con dolor lumbar.

Catorce días después se les pidió que volvieran a interpretar las mismas imágenes sin consultar las interpretaciones de la primera ronda.

Posteriormente se analizó el grado de coincidencia entre las interpretaciones de los distintos radiólogos sobre una misma imagen y las de un mismo radiólogo en las dos ocasiones, dando lugar a un grado de concordancia que fué calificado como "moderado". De ahí, pues, la conclusión de que las resonancias no pueden ser, en absoluto, el factor determinante para establecer el diagnóstico.

Realizar una resonancia magnética lumbar cuando no está indicada aumenta un 400% el riesgo de terminar siendo operado, genera costes superfluos y listas de espera injustificadas para quien realmente la necesita.

En resumen, los avances tecnológicos son imparables y nadie duda que, en el mundo de la medicina, cualquier prueba complementaria que ayude a confirmar el diagnóstico de una enfermedad facilitará al médico su labor a la hora de decidir el tratamiento más adecuado.

Sin embargo, los padres, los propios pacientes cuando ya son adultos y los futuros médicos deben saber que, toda la tecnología disponible no es aún, en la actualidad, tan eficaz como para que pueda considerarse capaz de sustituir, desplazar o alterar la información que un médico recoge como resultado de una historia clínica bien elaborada.

Es cierto, no obstante, que la excesiva presión asistencial, la masificación de las consultas, la escasez de personal médico, etc., etc. pueden conducir casi inevitablemente a la utilización de las pruebas complementarias como un recurso legítimo para compensar, de alguna forma, el tiempo que un médico necesita para oir y ver a un enfermo.

A pesar de todo, durante, al menos estas primeras décadas del siglo XXI, las pertinentes preguntas al paciente o a sus padres o familiares y una exploración física minuciosa serán no solamente un paso previo ineludible sino, en muchas ocasiones, más que suficientes para llegar a un diagnóstico y tratamiento acertados, afortunadamente.
Adaptado de N. Alonso. SRD. May 2010: 13-14.