TDAH. Metilfenidato en fines de semana.

El metilfenidato es bien tolerado por la mayoría de los pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Estudios previos han demostrado que sólo hay cuatro efectos secundarios que aumentan en relación con la dosis: pérdida de apetito, insomnio, dolores abdominales y cefalea.
La suspensión del tratamiento de metilfenidato durante los fines de semana se asocia de forma significativa con menos insomnio y más apetito. Sin embargo, excepto casos específicos, no se recomienda esta interrupción del tratamiento con el propósito de mantener su eficacia. Tomado de Martins, S. y cols., J Child Adolesc Psychopharmacol 2004: 14: 195-206.

Probióticos en alimentación infantil.

La definición más reciente de probióticos es la de "preparados de células microbianas o de sus componentes con un efecto beneficioso para la salud y el bienestar del nuestro organismo". Los prebióticos son componentes alimentarios no digeribles (fructooligosacáridos) cuya misión consiste en estimular selectivamente el crecimiento y la actividad de dichas bacterias intestinales (lactobacilos bífidos). Los simbióticos son mezclas de probióticos y prebióticos.
El mejor efecto de los probióticos sobre la salud es el acortamiento del periodo sintomático de la gastroenteritis infecciosa aguda (diarrea). Un estudio, con evidencia científica probada, expone que el consumo de leches infantiles suplementadas con probióticos es bien tolerado y seguro. Se observa tambien un crecimiento infantil adecuado, una menor presentación de cólicos o irritabilidad y una menor frecuencia de uso de antibióticos y de sus efectos secundarios (diarrea por alteración de la flora intestinal). Tomado de J.M. Saavedra. Am J Clin Nutr 2004; 79:261-267.

El pediatra y el teléfono: una difícil actuación.

La modificación de los modos de vida o el deseo de una respuesta rápida a un problema pueden explicar por qué las familias recurren al teléfono para solicitar información de su médico. La pediatría se ve particularmente implicada en esta evolución. Los médicos son conscientes de las dificultades y limitaciones que tienen con este recurso. Es evidente que esta forma de consulta presenta inconvenientes, porque para evaluar la situación, el médico solamente puede basarse en la información proporcionada por la familia. Sin ver al paciente, es más probable un error de apreciación y más difícil proponer una pauta adecuada a seguir. Además, las condiciones especiales de la consulta telefónica frente a la visita convencional son: la brevedad de la conversación, la ansiedad familiar y la falta de una mayor disponibilidad del médico, que está atendiendo, al mismo tiempo, a otro niño, en la consulta.
Por otro lado, no cabe duda, que el teléfono es una herramienta muy útil para verificar el seguimiento o la evolución de un problema.

La Academia Americana de Pediatría propone una serie de recomendaciones éticas:
- A una familia que no se conoce se impone ofrecerle una alternativa: o bien proponer ver al niño o bien orientar a la familia a otro centro.
-Asegurarse de que se han comprendido bien las recomendaciones o instrucciones y la forma de atender al enfermo, por parte de la familia.
-Mantener al paciente dentro de la confidencialidad.
-Guardar referencias de la llamada.
-Protocolizar al máximo el interrogatorio telefónico.
-Evitar la prescripción de medicamentos por teléfono; únicamente hacerlo de forma muy prudente.
-Aconsejar, después de toda consulta nueva telefónica, una visita al paciente, si es posible.

En conclusión, este modo de atención no es, desde luego, la panacea, y en todos los casos debe procurarse la visita en el consultorio u hospitalaria. No obstante, dado que nunca debe negarse una respuesta y puesto que no es posible siempre ver a los niños en la consulta, el teléfono continuará siendo en los años venideros una parte del panorama médico. Tomado de B. Chevalier y cols.; grupo de Pediatría General de la Sociedad Francesa de Pediatría, Arch Pediatr 2004; 11(9): 1033-1035.

Paracetamol y sobredosis.

En lactantes y niños febriles que reciben dosis adecuadas o ligeramente superiores a las recomendadas de paracetamol no hay pruebas de toxicidad hepática. Pero, por otra parte, es natural que un número significativo de padres desconozca los posibles peligros de los fármacos. Se considera que el paracetamol puede aceptarse como relativamente seguro incluso en el caso de ingestión de una dosis doble de la recomendada. Es importante resaltar que los padres sean informados del claro potencial tóxico de la sobredosis, tanto en una sola toma como en dosis múltiples. Tomado de R. Shaoyl y cols., Acta Paediatrica 2004; 93(5): 618-622.

TDAH y Atomoxetina

Aún no hay pruebas convincentes de que la atomoxetina tenga la misma eficacia y la misma tolerabilidad que el metilfenidato para el tratamiento del trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad. Así pues, se mantiene la recomendación de que, mientras no se disponga de más datos, se reserve la atomoxetina para los pacientes que no respondan bien o que tengan problemas para tolerar los estimulantes, así como para aquellos que rechazan este tipo de fármacos por tratarse de sustancias controladas. Tomado de Med Lett Drugs Ther (ed. esp.), 2004; 26(19):73-76.

¿Nuevos antidepresivos en pediatría?

La realidad es que los niños y adolescentes con depresión presentan un riesgo aumentado de intentar y cometer suicidio. El reconocimiento y tratamiento adecuado de niños con trastornos depresivos es de una importancia vital. Sin embargo, al encargarse de estos pacientes, el médico debe tener en cuenta que los nuevos antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) han demostrado su eficacia en adultos pero aún no ha sido probada en niños. Tomado de B. Vitiello y S. Swedo, New Engl J Med 2004; 350:1489-1491.

Biberones y lactantes pequeños.

Los productos lácteos son un medio donde fácilmente proliferan las bacterias. Para minimizar el riesgo de infección en lactantes criados no exclusivamente a pecho, se hacen recomendaciones para la preparación y el manejo de las fórmulas de leche en polvo para los lactantes de menos de dos meses, que no deben olvidarse. En el hogar, las fórmulas para el lactante deben ser preparadas en cada toma de alimento y no debemos olvidar que es imprescindible el lavado previo de manos con agua y jabón. Cualquier cantidad de leche sobrante debe ser desechada y no debe usarse para la toma siguiente. Los alimentos para lactantes tampoco deben mantenerse nunca calientes en termos o calientabiberones. Si se prepara anticipadamente la fórmula, se hará diariamente y se guardará a cuatro grados centígrados o menos. Tomado de ESPGHAN Committee on Nutrition, C. Agostoni y cols., JPGN 2004; 39(4): 320-322.

El SMSL y el chupete.

Un estudio, con evidencia científica, demuestra una reducción significativa del riesgo de desarrollo de síndrome de muerte súbita del lactante asociada al uso de chupete, sobre todo a la hora de dormir. Los autores recomiendan que se inicie tambien el uso del chupete en los lactantes que toman el pecho, una vez que se haya establecido bien la lactancia. Tomado de Hauck, F.R. y cols. Pediatrics 2005; 116(5): e716-723.

Obesidad infantil y televisión.

Los niños consumen una significativa proporción de la energía diaria mientras están viendo la televisión y el consumo de alimentos ricos en grasas durante esos momentos se asocia a un aumento del índice de masa corporal (IMC). Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que comer viendo la televisión es uno de los mecanismos de producción de obesidad.

Por tanto, las intervenciones dirigidas a ayudar a que los niños cambien el tipo de alimentos que consumen mientras ven la televisión, a reducir el consumo de alimentos durante ese tiempo y disminuir las horas diarias de televisión pueden cambiar de forma importante estos hábitos de alimentación infantil. Tomado de Matheson, D.M. Am J Clin Nutr 2004; 79:1088-1094.

El juez, el abogado y el médico.

En este estudio se propone una sugerencia para intentar reducir las demandas injustificadas.

El prototipo de juicio injustificado fué el del único fármaco que estaba aprobado para el tratamiento de las náuseas y vómitos del embarazo. Millones de embarazadas lo habían tomado, y si la incidencia de malformaciones congénitas hubiese sido realmente del 3%, habrían nacido miles de niños malformados. Es importante saber que no existía base científica para testificar "con un grado razonable de certeza médica" que causara malformaciones congénitas.

Una de las dificultades estriba en que no todos los jueces son iguales, en lo que respecta a su cualificación para comprender un asunto tan complicado. Bien es cierto que hay jueces que desean estudiar los temas y, al final del juicio, saber tanto de los aspectos científicos del tema como los abogados y los peritos médicos.

Y, por otro lado, la triste realidad es que una demanda se entabla si hay posibilidad de ganarla, independientemente de si está o no justificada. Como médicos debemos reconocer que es necesario ejercer un control legítimo en el peritaje médico. Aunque podemos estar disgustados con algunos abogados y culparles de un exceso de pleitos, el hecho es que los médicos no escrupulosos, por carecer de conocimientos científicos o por partidismo, desempeñan un papel importante en promover juicios no justificados.

Como medida preventiva, la iniciativa más idónea para evitar en el futuro que puedan prosperar demandas injustificadas, como la del ejemplo citado anteriormente, es adiestrar a los médicos que intervienen en los tribunales y sancionar a los que no aporten testimonios competentes, responsables e imparciales. Tomado de R. Brent, MD. Pediatrics (Ed esp). 2006;62(5):713-5.

Mitos pediátricos.

Los mitos son creencias o valores de una determinada sociedad que, transmitidos en el tiempo, le dan estabilidad y la mantienen. En pediatría son creencias, usos o costumbres que pasan de padres a hijos o de profesores a alumnos y que se aceptan sin discusión. Forman parte del saber popular, donde son más o menos difundidos. Su origen se pierde en la noche de los tiempos, en una etapa en la que los médicos aún no habían introducido el método científico. Cuando son analizados, se descubre que bajo una aparente lógica se esconde un error de interpretación.

Los mitos en pediatría son innumerables. Por ejemplo, uno de los más arraigados aún es el de la fiebre con la dentición. No se admite que una discreta inflamación en la zona de erupción de una pieza dentaria pueda causar elevación de la temperatura. Por cuanto muchas veces, en niños mayores, un flemón dentario con producción de pus no se acompaña de fiebre. En suma: si al brotar uno o más dientes el niño presenta fiebre, forzosamente habrá que buscar otra causa; que casi con seguridad será hallada si la exploración es cuidadosa y completa. Tomado del Prof. A. Pérez-Soler (Mitos en Medicina Infantil).

El niño normal en pediatría.

Es obvio que para conocer lo anormal deberíamos tener previamente conocimientos de lo que es normal. Hace algunos años Ryle señaló que se debe estudiar antes el estado de salud que el estado de enfermedad. Ryle dijo: "Seguramente se trata de una omisión el hecho de que los estudiantes de medicina y algunos de sus profesores hayan puesto tan poca atención al estado de salud, que es el punto de partida de cualquier desviación y que más tarde será reconocida como enfermedad".

En muchas facultades de medicina se enseña, con énfasis, lo que es raro e "interesante" y se da poca importancia a las afecciones comunes que conforman la mayor parte de la práctica profesional y que, con frecuencia, no son más que variaciones de la normalidad que no pueden considerarse enfermedad, pero que causan ansiedad y preocupación a los padres y conducen, en ocasiones, a llevar a cabo tratamientos innecesarios. Es más, multitud de "trastornos" evolucionan hacia la normalidad, por sí sólos, sin ninguna intervención. Uno de tantos ejemplos es el que se refiere a la inquietud de los padres cuando notan que su hijo camina con los pies hacia dentro. Casi con toda probabilidad, el niño dejará de hacerlo cuando aprenda a sentarse "como los indios" o en postura "de yoga".

Es, por tanto, responsabilidad del profesor hacer que el estudiante de medicina se interese más por lo frecuente que por lo infrecuente, más por lo realmente importante que por lo raro, más por las personas y la gente que por los casos; más por cada niño y su familia, tanto en la curación como en la prevención.

Si un estudiante no aprende a captar lo que aparentemente no parece significativo, tampoco será capaz de detectar lo verdaderamente esencial. Es lógico y de sentido común. Tomado de Ronald S. Illingworth, M.D. (The Normal Child: Some Problems of Early Years and their Treatment).

Niños con talla baja. "Me gustaria ser más alto"

La aprobación de la hormona de crecimiento recombinante (rhGH), en 1985, ofrece recursos prácticamente ilimitados para reemplazar a la hormona de crecimiento (GH) derivada de la hipófisis humana, que fué retirada por motivos de seguridad. Durante veinte años, se ha intentado demostrar que este tratamiento puede mejorar la velocidad de crecimiento y la talla de niños que incluso no tengan déficit de hormona de crecimiento. Desde que, en 1990, se aprobó su utilización en estos casos, la causa de la baja estatura ya no es moralmente relevante a la hora de decidir quienes tienen derecho al tratamiento. Todos estos niños comparten un mismo problema principal, aparentemente válido: "Soy bajo y me gustaría ser más alto".

La dificultad estriba en que el significado de esta frase oscila desde "necesitaría físicamente ser más alto" hasta "me sentiría mejor si fuese más alto" y "mis padres se sentirían mejor si yo fuese más alto". La pregunta clave es: ¿qué situación, si es que hay alguna, define un grado de cortedad de talla lo suficientemente incapacitante como para justificar un tratamiento médico? y dada una situación así, ¿cuál es esa talla?

Sin una clara evidencia de discapacidad física, el entusiasmo hacia el tratamiento de la cortedad de talla con rhGH se basa tradicionalmente en la suposición de que la baja estatura es, en sí y en niños por lo demás sanos, psicológicamente discapacitante, y con una estatura más elevada mejorará el funcionalismo psicosocial. Sin embargo, esta suposición se cuestiona actualmente. Aunque una talla más baja pueda asociarse, a veces, con cierto estrés por ser motivo de burlas y aparentar menor edad de la real, en estudios rigurosamente bien diseñados estas vivencias no se asocian con disfunción psicológica ni afectan a la calidad de vida. Por tanto, con una prescripción responsable se ayudará, en el futuro, a reservar el tratamiento con rhGH para los niños, relativamente pocos, que realmente lo necesiten. Tomado de David B. Allen, MD. Pediatrics (Ed esp). 2006;62(1):461-6.

El justo papel del pediatra.

El pediatra es, por encima de todo, un médico, y como tal debe pensar libremente, lanzar nuevas ideas, saber cuestionarse problemas ante el curso de una enfermedad y partiendo de una medicina convencional, basada en un cierto nivel de evidencia (que nunca será absoluta), debe practicar con cada paciente una medicina personalizada y proyectada hacia el futuro.

Otro de los deberes importantes para el pediatra del mañana seguirá siendo ayudar a las madres y a los padres a ser padres. Sobre todo en el campo de los problemas de comportamiento y educativos. ¡Cuántas madres desesperadas por el comportamiento de su hijo, al ser preguntadas, admiten entre lágrimas que no han hecho otra cosa durante años que hacer de madres y que no han vuelto a salir a cenar, desde que nació su primer hijo!

El futuro de la pediatría está por inventar y crear. Atender las verdaderas necesidades de nuestros pacientes no es ni será unicamente "recetarle un antibiótico para las anginas". En otras palabras, el pediatra debería ser siempre, al mismo tiempo que realiza su trabajo, un especialista en pediatría social. Es decir, añadir un enfoque psicosocial del niño y su entorno vital. De este modo, debería nacer y crecer nuestra motivación a la disponibilidad, a la creatividad y al buen humor en la discusión con la familia, olvidándonos del estrés negativo del reloj. Quizá un día la pediatría podrá empezar a sonreir de veras.

Si es cierto que cada uno de nuestros pacientes es único, tambien es verdad que cada uno de nosotros, como pediatra, es tambien único. Aún sin llegar a decir que hay tantas pediatrías como pediatras, esta idea de singularidad de cada pediatra debería estimularnos para reunir, continuamente y con empeño, las herramientas de trabajo, la información y la comunicación de nuestras experiencias cotidianas que nos parezcan más adecuadas para llevarla a cabo. Este concepto de singularidad debería tambien liberarnos de la frustración de no saberlo todo. Adaptado de Pancaldi, R. Die Socialpädiatrie auf dem Wege Utopie. Paediatrica 2001; 12(Suppl.6):42-45.

Meningitis y Procalcitonina.

Los virus son la causa más frecuente de meningitis pero, en ausencia de criterios ciertos para diferenciar las infecciones virales de las bacterianas, un buen número de niños con meningitis víricas reciben antibióticos sin ninguna utilidad. Los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) son, con frecuencia, ambiguos y la proteina C reactiva (PCR) puede mantenerse baja al inicio de las meningitis bacterianas.

La Procalcitonina (PCT) es la prohormona de la calcitonina. Se ha descrito su aumento en el curso de las infecciones bacterianas en el niño, mientras se mantiene baja en las infecciones víricas y en las enfermedades inflamatorias. Su valor discriminatorio es superior al de la PCR, la interleucina 6 y el interferón alfa (INF-alfa). La PCT es muy estable a temperatura ambiente y su dosificación es fácil. Si su valor es muy bajo (tasa igual o menor de 0,5 ng/ml) puede constituir un argumento a favor del orígen vírico de una meningitis, en cuyo caso será posible detener un tratamiento antibiótico innecesario. Tomado de E. Marc y cols., Arch Pediatr 2002; 9: 358-364.

TDAH. El reto de su tratamiento farmacológico.

El trastorno de déficit de atención, con o sin hiperactividad, causa alteraciones importantes y frecuentes en el conocimiento y en el comportamiento. Estas suponen un grave riesgo para un funcionamiento óptimo o incluso simplemente adecuado. Estos trastornos a menudo no se dan aisladamente, sino que se asocian con problemas de regulación del afecto, impulsividad, agresión, conducta de oposición, o dificultades en el aprendizaje.
Los médicos se enfrentan a un reto importante para elegir la medicación que corresponde a cada paciente. Su correcta individualización y optimización puede cambiar la vida de muchos niños, adolescentes y adultos. Para obtener el mejor resultado debe combinarse con medidas conductuales y educativas. Tomado de R.D, Hunt. Pediatric Annals 2001;30(3): 162-172.

Cuatro maneras de contestar a una madre.

El siguiente es un ejemplo ilustrativo de algunas de las posibles modalidades de afrontar uno de tantos asuntos, que a primera vista, pueden parecer banales.

Pregunta: Perdone doctor, querría hacerle una pregunta más. ¿Cuántas horas tiene que dormir un bebé?

Respuesta 1: De 10 a 18 horas.

Respuesta 2: Es difícil contestar. Le propongo que rellene un cuestionario, durante dos semanas y luego lo comentaremos por teléfono.

Respuesta 3: Quizá sería oportuno hablar de ello, en otro momento, con más calma y preferiblemente tambien con el padre.

Respuesta 4: Es una pregunta importante. Cada niño tiene sus necesidades diferentes. Veamos juntos su caso particular.

Tomado de Doherty, W.J., Baird, M.A. Developmental levels in family-centred medical care. Fam Med 1986; 18: 153-155

"Doctor, si fuera su hijo: ¿qué haría usted?"

En realidad, cuando los padres acuden a la consulta con su hijo, esta pregunta, casi siempre, está en el aire, bien de forma explícita o tácita. Y merecen una respuesta. Si los padres necesitan un criterio experto de información técnica, el médico debe proporcionarles esta ayuda y explicarles que pueden tomar diferentes decisiones con el apoyo total del médico.

Cuando los padres simplemente quieren la confirmación de que están tomando decisiones razonables, los médicos deben ser generosos con su tiempo, apoyarles y decirles si ellos habrían tomado una decisión similar.

En cualquier caso, si no hay sinceridad entre los padres y el pediatra existe poca base para la confianza mutua y para una toma de decisiones compartida. Los pediatras han de establecer un equilibrio delicado; debemos dar a los padres la información precisa y honesta que reclaman pero no debemos presionarles ni dar la impresión de que nuestros valores son de alguna forma "mejores" que los suyos. Los médicos debemos facilitar más que dirigir la toma de decisiones de los padres. Tomado de Alexander A. Kon, MD. Pediatrics (Ed esp).2006;62(1):435-8

Krebs y La Infancia.

"Vosotros y vuestra familia llegareis a comprender claramente que el gran sanador final siempre será la propia naturaleza y que los fármacos, el médico y los padres no pueden hacer más que ayudar a la naturaleza, proporcionando las mejores condiciones para que vuestro cuerpo se defienda y se cure por sí mismo". Palabras del biólogo británico Hans Krebs a los niños.

La alimentación infantil en nuestro mundo.

En nuestra sociedad, supuestamente avanzada y rica en recursos de todo tipo, los organismos responsables deberían actuar a fin de que cada profesional sanitario pudiera promocionar hábitos saludables y una alimentación adecuada, desde tempranas edades - imprescindibles para la prevención de enfermedades cardiovasculares, obesidad, etc. - y dedicar el tiempo suficiente a informar a los padres de cuestiones tan relevantes como la nutrición infantil. Es cierto que los padres pueden acceder con facilidad a las normas de alimentación que su hijo debe respetar. Sin embargo, estas pautas son criterios generales de orientación que no necesariamente se ajustan a cada caso. Por tanto, al pediatra le corresponde personalizarlas y adaptarlas a las peculiaridades de cada niño en particular.

El peligro de los corticoides. Mito o realidad.

Los corticoides son derivados esteroideos; es decir, tienen una composición similar a ciertas hormonas sintetizadas por glándulas de nuestro organismo. De modo que, su administración, a dosis altas, durante períodos prolongados de tiempo, y, especialmente, cuando se suprimen de forma brusca, puede ocasionar alteraciones diversas, por desequilibrio hormonal. De ahí su mala reputación. Sin embargo, son fármacos de gran utilidad y efectos muy beneficiosos, en niños y adultos, por su alta capacidad antiinflamatoria. Cuando se usan en pautas cortas y adecuadas a cada afección, no es necesario retirarlos gradualmente.

Antibióticos. ¿Qué no debemos olvidar?

Los antibióticos son, hasta el día de hoy, los medicamentos que más vidas han salvado a lo largo de la historia. A pesar de que, como todos los fármacos, pueden, en ocasiones, provocar efectos secundarios o reacciones indeseadas, son muy seguros y bien conocidos. Unicamente son eficaces para tratar infecciones bacterianas.

La garantía del éxito depende, en gran medida, de una dosificación correcta. Los antibióticos necesitan su tiempo para terminar bien su "trabajo". Por tanto, hay que completar el tratamiento indicado. Su uso inadecuado e indiscriminado favorece la aparición de bacterias resistentes y la creencia popular, muy arraigada, de que "disminuyen las defensas del organismo". Sin embargo, son "armas inteligentes y muy selectivas" que sólo atacan las bacterias sensibles, dejando intacto el entorno.

Es al médico a quien corresponde prescribir, con la mayor certeza posible, el antibiótico más adecuado a cada infección, a cada paciente y a sus circunstancias.

Pies planos infantiles.

Es un motivo frecuente de consulta. Los pies planos se ponen de manifiesto cuando el niño empieza a estar de pié y causa preocupación a los padres. Tradicionalmente se vienen efectuando tratamientos con plantillas de apoyo o calzados correctores.
Todos los niños nacen con los pies planos y el arco longitudinal se desarrolla de modo espontáneo, durante la primera década de la vida. Hay una alta frecuencia de pies planos fisiológicos en esta edad, especialmente en varones con sobrepeso, pero disminuye con el paso del tiempo, sin tratamiento.
Los tres factores que más influyen son la edad, el sexo y el peso corporal. Además, el calzado con suela rígida en edades tempranas debilita los músculos del pie. El primer estudio que se ha realizado con láser tridimensional de superficie confirma que más del 90% de los tratamientos son innecesarios. El pie plano normal es flexible y no causa discapacidad.
Por tanto, no deben colocarse dispositivos correctores en los niños sin molestias. Es más, los padres pueden comprobar fácilmente, incluso antes de que el pediatra lo confirme, que su hijo no tiene pies planos rígidos: cuando el niño extiende el dedo gordo o se pone de puntillas, el arco del pié se recompone. Tomado de Martin Pfeiffer, MD. Pediatrics (Ed.esp).2006;62(2):530-4

Fiebre y Antibióticos. Una breve consideración.

Los niños con fiebre alta corren el mismo riesgo de padecer una enfermedad viral que una enfermedad bacteriana grave. No hay ningún dato clínico que pueda distinguirlas con certeza. Además es posible que se produzcan ambas a la vez. Por tanto, debe considerarse seriamente la posibilidad de tratar con antibióticos a los bebés y niños con fiebre alta que no padezcan una infección viral demostrada. Tomado de Barbara W. Trautner, MD. Pediatrics (Ed.esp)2006;62(1)439-44